[ 金融 ]社会医疗保险改革对商业医疗保险发展的影响

一个社会对于医疗保障的需求是有限度的，社会医疗保险越发达，商业医疗保险就不发达；反之，社会医疗保险越不发达，商业医疗保险就越发达，二者具有此消彼涨的关系。近几年，我国社会医疗保险改革为商业医疗保险的发展提供了广阔的空间和发展契机。据有关部门统计，截止到２００２年１２月底，健康险保费收入１２２．４亿元，赔款４９．９亿元。
　　社会医疗保险改革的趋向
　　我国社会医疗保险改革是从２０世纪８０年代后半期起步的。社会医疗保险的改革对于抑制医疗费用的过度增长、促进医疗保障费用在全社会范围内统一调剂使用起了积极作用。社会医疗保险改革的方向大致可以概括为以下几个方面：
　　１、享受社会医疗保险的权利和义务逐步对称。我国传统社会保险制度是就业、福利和保障三位一体的模式，享受社会医疗保险的权利和义务不对称。社会医疗保险改革将逐步改变权利和义务不对称的局面，规定享受社会医疗保险的企业职工必须是社会保险的缴费者（企业缴费、个人缴费）。
　　２、保障水平逐步降低。据有关部门统计，目前我国１０％的国家干部职工、工人的公费医疗和劳保医疗，用去了约９８％以上的医疗费用，而占人口９０％以上的农民、非国家职工，享受到的医疗福利费用不到２％。根据１９９８年国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇社会医疗保险改革在“低水平、广覆盖的原则上进行。社会医疗保险改革的方向是逐步降低干部、工人享受医疗保险的水平，使得不到保障的老年人、低收入者、残疾人得到应有的医疗保障或医疗救助。
　　３、个人承担一定的自负比例。传统社会医疗保险制度规定，职工就医费用由国家财政和企事业单位负责，个人不缴费，发生的医疗费用全部由企业报销，职工缺乏节约医药费用的动力机制。社会医疗保险改革将逐步提高职工负担医疗费的比例，目前大多数地区职工自负医疗费的比例为２０％左右，这对抑制医疗费用的过度增长具有积极作用。
　　４、建立社会医疗保险的起付线和封顶线。社会医疗保险改革规定了社会统筹的起付线和封顶线。根据国家有关政策，医疗保险社会统筹的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右，最高支付额度原则控制在当地职工年平均工资的４倍。职工本人上一年度月平均工资低于上一年度本市职工月平均工资６０％的，以上一年度本市职工月平均工资的６０％为缴费工资的基数，缴纳基本医疗保险费；职工本人上一年度月平均工资高于上一年度本市职工月平均工资３００％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费；无法确定职工本人上一年度月平均工资的，以上一年度本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。国企下岗职工的医疗保险缴费由再就业服务中心按当地职工工资的６０％的基数规定代职工缴费，并享受相应的医疗保险待遇。

　　社会医疗保险改革的积极作用
　　从社会医疗保险的改革取向来看，社会医疗保险改革对于促进商业医疗保险的发展具有积极作用，主要表现在以下几个方面：
　　１、社会医疗保险改革为商业医疗保险的发展提供了广阔的空间。经验证明，社会医疗保险保障的项目越多、保障的水平越高，商业医疗保险就不发达；相反，社会医疗保险保障的项目越少、保障的水平越低，商业医疗保险就越发达。例如，瑞典的社会医疗保险保障的水平比较高，保障的项目比较多，商业医疗保险就不发达；相反，美国的社会医疗保险水平比较低、保障项目比较少，商业医疗保险就得到了充分的发展。目前，我国政府正逐步放弃过去承担的、过多的社会保险责任，这就为商业医疗保险的发展提供了广阔的发展空间。
　　２、社会医疗保险改革为商业医疗保险功能的发挥提供政策保证。社会医疗保险是对公民基本医疗需求的保障，是较低层次的保障，是一个国家普遍实施的保障；而商业保险是用以满足职工较高层次医疗需求的保障，是社会医疗保险的重要补充。我国社会医疗保险改革正在逐步放弃补偿大额医疗费用，而由企业补充保险来承办，企业补充医疗保险属于商业医疗保险的承保范围。１９９９年国务院在转批、整顿关于保险业整顿和改革方案的通知中，明确规定企业补充保险属于商业保险的范畴，同时规定社会保险机构不得进入企业补充保险领域，这对商业医疗保险发挥作用提供了政策保证。为了鼓励企业为职工举办补充医疗保险，政府规定允许补充医疗保险费用列入成本，按税前利润的４％列支。
　　３、社会医疗保险改革为商业医疗保险的发展提供了明确的发展方向。社会医疗保险与商业医疗保险界限不清，会制约商业医疗保险的发展，容易引发保险市场秩序的混乱。随着社会医疗保险改革的推进，商业医疗保险的保障范围、运营机制不断进行调整，目前已经有了明确的发展方向。同时，社会医疗保险的改革也内在地要求商业医疗保险不断地拓展业务，弥补社会医疗保险的缺陷和不足。

　　商业医疗保险能够提供的保障
　　目前，我国商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，正以自己特有的方式直接、全面、充分地为消费者提供全方位的医疗保障，力争实现社会医疗保险与商业医疗保险的有效衔接。商业医疗保险保障的范围大致包括以下几个方面：
　　１、社会医疗保险“起付线以下部分的保障。２００２年８月，太平洋寿险推出了国内第一个分红型的健康险———太平盛世康健一生重大疾病保险，客户不仅可以享受高保障，而且还能够分享保险公司的经营成果，额外的红利可以用于社会医疗保险“起付线以下部分普通门诊费用的报销。
　　２、社会医疗保险“封顶线以上部分的保障。１９９７年，中国太平洋保险公司厦门分公司率先在全国推出了职工补充医疗保险计划，承保厦门市企业职工社会医疗保险封顶线以上的大额医疗保险费用，满足了职工较高层次的医疗消费需求。商业医疗保险推出的这种不计职工年龄、身体状况而设计的补充医疗保险，突破了商业医疗保险次健康和非健康不予承保的原则，突破了商业医疗保险对退休人群不予承保的原则，满足了社会保险制度覆盖内职工较高层次的医疗保险需求，是商业医疗保险与社会医疗保险在业务上相互补充、相互衔接的一大突破。
　　３、社会医疗保险个人自负部分的保障。社会医疗保险的住院费用自付费用部分，商业医疗保险也给予保障，可以报销９０％。例如，按照杭州的社会医疗保险规定，在职职工住院费用达到２０００元，个人需要支付２００元。但是，如果每年花７４元买一份《世纪泰康社会保险统筹补充团体医疗保险》，可以报销自负部分中的１８０元。
　　４、社会医疗保险未保障的社会群体。２００１年１１月，太平洋寿险公司在江苏省江阴市进行了农村医疗保险试点，由政府、集体和个人按一定比例出资，保险公司采取定点医院、信息网络、医疗专员相配套的综合管理模式。运行一年多来，参保人数超过７０万，参保率达到８５％，保费收入２１００万元，保险公司首年即实现了保本微利的经营目标。２００２年９月，中国太平洋人寿保险股份有限公司在国内保险市场上首次推出《太平洋城镇职工门（急）诊补充团体医疗保险条款》和《太平洋城镇职工住院补充团体保险条款》，主要承保三资企业、乡镇企业、私营企业、个体劳动者等社会医疗保险未覆盖的社会群体。
　　５、社会医疗保险不提供保障的部分。疾病引起的营养、交通、误工费等是社会医疗保险不提供保障的部分，但这部分医疗费用支出可以通过投保综合保障计划获得保障。例如，住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误工费等额外经济支出，泰康保险一些险种也给予保障。
　　６、社会医疗保险不承担责任的医疗责任保险。医疗事故是社会医疗保险不承担责任的部分，发生医疗事故由医患双方自愿选择双方都能够接受的处理办法。２００２年９月，中国平安保险公司台州中心支公司推出医疗责任保险，保障由于医疗事故而引发的经济赔偿。医疗责任保险的出现，虽然还属于商业医疗保险中的新生事物，一时难以被医疗职业工作者接受，但是其提供的保障，对于解决职工的后顾之忧、保障职工安心工作具有积极意义